L'anno millenovecentododici addì trenta di gennaio a ore pomeridiane tre, nella casa comunale avanti di me.......uffiziale dello stato civile del comune di S. Zenone, è comparso Boffo Giovanni di anni quarantuno, possidente, domiciliato in S. Zenone, il quale mi ha dichiarato che alle ore antimeridiane due del dì ventinove del corrente mese, nella casa posta in Vallone al numero sessantatre, da Zen Maria sua moglie, casalinga, seco lui convivente, è nato un bambino di sesso mascolino che non mi presenta, e a cui da i nomi di Giovanni Antonio.
Testimoni……
Il dichiarante è stato da me dispensato dal presentarmi il bambino suddetto a motivo del freddo...
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